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Salud femenina y el manejo de la osteoporosis a largo plazo

En el marco del 6° Congreso Internacional y 8° Congreso Argentino de Controversias en Obstetricia y Ginecología llevado a cabo en Agosto pasado en la Ciudad de Buenos Aires se realizó una mesa redonda coordinada por la Dra. Beatriz Oliveri. La Dra. Oliveri pertenece al Servicio Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Oseas INIGEM-UBA-CONICET del Hospital de Clínicas y Directora Médica Asociada de Mautalen Salud e Investigación. La misma conto como panelistas a: la Dra. Blanca Campostrini, Dra. Claudia Rey, Dra. Rita Caro, Dr. David Fussaro, Dra. Susana Moggia y la Dra. Nancy Jones.

Durante dicha mesa redonda de habló de las novedades regulatorias surgidas de la resolución de la EMA en Febrero 2014 respecto al ranelato de estroncio que llevo a un cambio en la indicación a:

A partir de ahora, el uso de Protos (ranelato de estroncio) queda restringido al tratamiento de la osteoporosis severa: en mujeres posmenopáusicas, en hombres adultos, con alto riesgo de fracturas, para los que el tratamiento con otros medicamentos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis no es posible debido a, por ejemplo, contraindicaciones o intolerancia.

En mujeres posmenopáusicas, el ranelato de estroncio reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

Se discutió en la mesa primero el análisis post-hoc de estudios que llevaron a dichas novedades. Inicialmente se presentaron 2 estudios ante la EMA en 2012, el SEKOIA (Eficacia de ranelato de estroncio en Osteoartritis)1 y MALEO (Eficacia de ranelato de estroncio en Hombres con Osteoporosis)2, donde se observó un aumento de infarto de miocardio en el grupo tratado con ranelato de estroncio. A partir de lo cual se analizaron los datos de los trabajos previos con ranelato de estroncio3y4 donde se evidenció un aumento de los infartos no fatales significativo siendo el resto de los eventos evaluados (infarto fatal, muerte cardiovascular, muerte súbita, enfermedad isquémica cardiaca y eventos tromboembolicos) no significativos respecto a placebo. En un análisis complementario en los que se excluía a los pacientes con cardiopatía isquémica y/o TA >160/90 este riesgo de infarto no fatal desaparecía conservándose la eficacia antifractura.

Luego en la mesa se pasó a discutir en relación a esto los estudios observacionales que se publicaron luego de esta resolución. El primero fue el del Dr. Cooper5 efectuado a pedido de la EMA en el cual se analizó en forma retrospectiva a pacientes de la vida real. Lo primero que se observó es que en el grupo de pacientes tratado con ranelato de estroncio eran de mayor edad y con más factores de riesgo basales que el grupo tratado con alendronato ( grupo comparador). A pesar de esto, luego de realizar el análisis para evaluar el riego de eventos cardiovasculares, este estudio concluyo que

1. No hubo asociación entre uso actual o pasado de ranelato de estroncio y un aumento del riesgo de primer IAM u hospitalización por IAM;

2. No hubo ninguna asociación el uso presente o pasado de ranelato de estroncio y un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular.

El segundo estudio analizado en la mesa fue el estudio retrospectivo danés del Dr. Abrahamsen6. En dicha publicación al igual que la de Cooper se comprobó que el perfil de riesgo CV era desfavorable en pacientes tratados con ranelato de estroncio en comparación con los usuarios de otras medicaciones para osteoporosis . Este estudio concluyo que el riesgo ajustado de IAM, ACV y muerte CV no aumentó significativamente con ranelato de estroncio.

Finalemente se analizó el estudio retrospectivo danes del Dr. Svranstrom7 donde se comparó el uso de ranelato de estroncio como medicación de primera línea en comparación con bisfosfonatos y en segunda línea comparándolo con ibandronato. Este estudio concluyo que tanto en pacientes naïve como en pacientes que realizan un switch en la medicación no hubo ninguna asociación entre el uso de ranelato de estroncio y el riesgo de síndrome coronario agudo o aumento en la mortalidad por cualquier causa.

En la discusión durante la mesa se concluyó que:

  1. El aumento de eventos cardiovasculares se ha detectado en el análisis post-hoc de los estudios clínicos pero no en los observacionales de la vida real.
  2. El ranelato de estroncio sigue siendo una alternativa de tratamiento para OP severa que no pueda recibir otra terapia como por ejemplo por intolerancia o contraindicaciones
  3. La exclusión de los pacientes con las contraindicaciones CV sería una medida efectiva para controlar el riesgo de IM.

Referencias:

  1. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Reginster et col. Ann Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):e8.
  2. Efficacy and Safety of Strontium Ranelate in theTreatment of Osteoporosis in Men. Kauffman et col. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Feb;98(2):592-601.
  3. Strontium Ranelate Reduces the Risk of Nonvertebral Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) Study. Reginster et col. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822.
  4. The Effects of Strontium Ranelate on the Risk of Vertebral Fracture in Women with Postmenopausal Osteoporosis. Meunier et col. N Engl J Med. 2004;350(5):459-468.
  5. Ischaemic cardiac events and use of strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis: a nested case–control study in the CPRD. Cooper C, Fox KM, Borer JS. Osteoporos Int. 2014;25:737-745.
  6. Nationwide registry-based analysis of cardiovascular risk factors and adverse outcomes in patients treated with strontium ranelate. Abrahamsen B, et al. Osteoporos Int. 2014;25:757-762.
  7. Use of strontium ranelate and risk of acute coronary syndrome: cohort study. Svanström H, et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):1037-43.